Guide des droits et des démarches administratives

Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré (Formulaire 12267*04)

Formulaire

- Mis à jour le 14.01.2021 par la documentation française

Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d'un séjour à l'étranger.

Télécharger le formulaire Cerfa 12267*04
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
source www.service-public.fr